Win-Win door unieke samenwerking tussen Infomedics, ANT & Zilveren Kruis

Hoe een spiraal van VERLIES plaats moet maken voor WIN-WIN

Tandartsen vinden het storend als ze in de media over één kam worden geschoren als een individuele tandarts mogelijk niet zorgvuldig heeft gedeclareerd. Reden voor de ANT om het gesprek hierover aan te gaan met zorgverzekeraars. Hoe kan dit worden voorkomen? Dit initiatief heeft tot een onverwachte en constructieve samenwerking geleid tussen de ANT, Zilveren Kruis en Infomedics.

Zowel de ANT als Zilveren Kruis hebben er belang bij om het gesprek over onzorgvuldige declaraties aan te gaan, maar ze moeten dan wel goed weten wat ze aan elkaar hebben. Zilveren Kruis staat bekend als de zorgverzekeraar die in het verleden onrust veroorzaakte onder tandartsen die de combinatie V21/ V60 hadden gedeclareerd, niet alleen vanwege de terugvorderingen maar ook door de berichtgeving in de media. Nadat de rechter tijdens een hoger beroep in de affaire oordeelde dat tandartsen onvoldoende op de hoogte waren van een verbod op de combinatie van beide codes, moest de zorgverzekeraar deze vorderingen terugdraaien.

In 2017 voert de ANT bij koepelorganisatie Zorgverzekeraars Nederland gesprekken met vertegenwoordigers van verschillende zorgverzekeraars over onder meer het bereiken van kwetsbare jeugd die nu geen mondzorg ontvangt, problemen met machtigingen en over materiële controles. Hier bleek dat Zilveren Kruis er sinds kort een andere filosofie dan andere zorgverzekeraars op nahoudt als het gaat om controles van declaraties. De vervelende geschiedenis rond ‘V21/ V60’ heeft een opvallend positieve ontwikkeling gebracht in de controlemethodiek van Zilveren Kruis. Er wordt door de zorgverzekeraar niet meer plat naar één code gekeken, maar een zorgverlener wordt breder beoordeeld. Uit daarop volgende gesprekken bleek dat de zorgverzekeraar bovendien open stond voor samenwerking met de ANT om onder meer de juistheid van hun aanpak te laten toetsen en daarmee problemen uit het verleden te voorkomen. De ANT heeft hier vervolgens Infomedics bij betrokken, die als marktleider vrijwel alle declaraties ziet en kan controleren of de data van de zorgverzekeraar kloppen.

Jitse Kok (manager van de Afdeling Naleving en Controle GGZ/Mondzorg), Claire Leeuw (Specialist Naleving en Controle), Laurens Tinsel (adviserend tandarts bij Zilveren Kruis), Dirk Jan Emmens (directeur Infomedics en Famed) en ANT-vicevoorzitter Ravin Raktoe lichten in gesprek met elkaar de nieuwe samenwerking toe.

Nu zorgverlener-georiënteerd
Sinds twee jaar stuurt de zorgverzekeraar de Spiegel Mondzorg naar tandartsen die daarmee hun eigen declaraties kunnen vergelijken met die van collega’s en het landelijk gemiddelde (zie daarvoor ook Dentz 4-2018, p. 70-71). “De Spiegel komt tegemoet aan de wens van tandartsen voor meer feedback op hun declaraties, maar is ook een preventief instrument van Zilveren Kruis om tandartsen bewust te maken van hun declaraties ten opzichte van vergelijkbare andere praktijken,” legt Laurens Tinsel uit.

Jitse Kok vult daarop aan: “In het verleden keken we naar een specifieke code, waarop we een controle inrichtten. De hele V21/V60 affaire, waar deze werkwijze werd toegepast, heeft ertoe geleid dat we dat principe hebben losgelaten. We zijn van risico-georiënteerd naar zorgverlener-georiënteerd gegaan. Declaraties die om een bepaalde reden opvallen, worden vergeleken met die van praktijken die qua leeftijdsopbouw van de patiëntenpopulatie en hun sociaaleconomische status vergelijkbaar zijn.”

Het gaat hier om declaraties die worden gedaan in de basisverzekering, grotendeels de jeugd dus. Laurens Tinsel benadrukt de intentie: “Wat we graag willen, is dat dossiercontroles worden voorkomen en we zaken veel vroeger onder de aandacht brengen om die controles te voorkomen. Door je op individuele zorgverleners te richten in plaats van generiek op het gebruik van een code, ga je meer context zien en kun je preventief handelen.” 

Ravin Raktoe: “We vinden het positief dat Zilveren Kruis deze methodiek hanteert en we zijn blij dat de zorgverzekeraar er voor openstaat om ons mee te laten kijken en onze mening meeweegt. We zien natuurlijk slechts geanonimiseerde data, maar wel voldoende om een mening te kunnen vormen. Als het zo is dat een zorgverlener bijvoorbeeld standaard bij elke controle van elke jeugdige alle molaren en premolaren sealt, dan is het goed dat Zilveren Kruis hier een focus op legt. Wij hebben natuurlijk ook een mening over dat soort afwijkingen. Zeker als ze onterecht hun weerslag hebben op de hele beroepsgroep, omdat ze leiden tot de introductie van meer belastende machtigingsaanvragen of als ze door zorgverzekeraars breed worden uitgemeten in de media. Men vraagt ons vaak wat we als beroepsvereniging hebben gedaan om excessen aan te pakken. Er wordt namelijk onterecht ervan uitgegaan dat wij zelf ook over deze data beschikken. Dankzij deze samenwerking krijgen we toch enig inzicht en dan is het mooi als we er samen met de zorgverzekeraar naar kunnen streven om een gedragsverandering te bewerkstelligen bij die tandartsen die opvallen vanwege dit soort declaraties. Gedragsverandering is winst voor het imago van de hele beroepsgroep, voor de zorgverzekeraar die minder energie hoeft te steken in repressief handhaven en vooral voor de patiënt die mogelijk onnodige behandelingen wordt bespaard.”

Preventieve alert
Toch blijft de ANT kritisch. Daarom heeft ze Infomedics, inmiddels een fusiebedrijf van Infomedics en Famed, bij het controleren van declaraties betrokken. Enerzijds om te toetsen of de constateringen van Zilveren Kruis inderdaad kloppen, maar anderzijds om de preventieve werking die de zorgverzekeraar graag wil zien ontstaan, gestalte te geven.

Dirk Jan Emmens van Infomedics is blij met het verzoek van de beroepsorganisatie: “We zijn gewend te werken volgens de methodiek waarbij de regels van de NZa in onze software zijn verwerkt. Dat betekent dat wanneer een tandarts een declaratie indient waarvan we weten dat een zorgverzekeraar die af zal wijzen, wij een alert uit sturen. Afwijzingen van declaraties, en zeker terugvorderingen betekenen ook voor ons veel extra werk. Als deze samenwerking ertoe leidt dat deze verder beperkt kunnen worden, helpt dat ons dus ook. Maar bijzonder aan deze nieuwe situatie is dat de controle van Zilveren Kruis zich richt op een zorgverlener. Als we dus van Zilveren Kruis te horen krijgen welke zaken zij wegen, kunnen we zorgverleners die zullen gaan opvallen bij de zorgverzekeraar een preventieve alert sturen. Wij zijn slechts verwerker van de data, dus meer dan een vriendelijke waarschuwing dat iemand met zijn declaraties opvalt bij een zorgverzekeraar kunnen wij ook niet doen. Maar het signaal dat we geven is voor de zorgverlener erg belangrijk.” “Je geeft iemand zo in ieder geval de kans om het declaratiegedrag aan te passen, of – als hij of zij zich er niet in herkent – het gesprek aan te gaan,” vult Claire Leeuw aan, “en als dat voorkomt dat wij het controle-instrument moeten inzetten, is de opzet geslaagd.”

Relatief weinig praktijken
Het is ook goed om te beseffen – en dat besef is er dankzij de samenwerking – dat het gaat om zo’n twintig tot zestig praktijken per jaar die voldoende opvallen voor de zorgverzekeraar om eventueel een gesprek aan te gaan over de declaraties. Daar zie je het verschil met de oude situatie waarin de zorgverzekeraar ongenuanceerd controleert op het gebruik van een code, waarbij alle context wegvalt. Maar ook al gaat het om een relatief klein aantal praktijken, toch kan de manier van declareren van deze praktijken leiden tot aanpassingen in het beleid van een zorgverzekeraar, zoals het introduceren van extra machtigingen. Een machtiging voor de OPT’s bij kinderen is er bijvoorbeeld gekomen omdat zorgverzekeraars vonden dat een groep tandartsen te veel OPT’s bij jeugdigen declareerde. Bij sealants voor kinderen ziet men ook een opwaartse trend en mogelijk zit daar ook een machtiging aan te komen. Raktoe: “De hele beroepsgroep wordt dus getroffen door maatregelen die genomen worden op basis van dat wat er bij deze groep, die nog geen één procent van het geheel vormt, wordt gezien.

Nu de controles zich zo hebben ontwikkeld dat er niet meer generiek naar een gedeclareerde code wordt gekeken, maar de declaratie-ethiek van een zorgverlener onder de loep wordt genomen, moet je als beroepsgroep willen en durven zeggen of een bepaalde declaratiewijze wel of niet logisch te verklaren is.” Vervolgens is het nog steeds aan de verantwoordelijke, de zorgverzekeraar, om te beslissen of er contact gezocht gaat worden met de zorgverlener. Daar staat de ANT volledig buiten; zij ziet enkel de casus, niet om welke zorgverlener het gaat.

Fraude valt overigens niet onder de bovengenoemde aanpak. Op het moment dat er sprake is van aantoonbare opzet, is de afdeling Fraude van Zilveren Kruis aan zet en in dat traject spelen ANT, Infomedics, maar ook de afdeling Naleving en Controle van Jitse Kok geen rol meer.

Start nieuwe aanpak
Zilveren Kruis is momenteel de enige die de zorgverlener-georiënteerde controle toepast. “Controles zijn wettelijke taken, en daarom worden ze in principe als niet-concurrentieel gezien. Het kan dus zijn dat zorgverzekeraars in de toekomst hun controles gezamenlijk gaan inrichten bij Vektis. Dit houdt in dat verschillende zorgverzekeraars geen verschillende normen meer hanteren bij het beoordelen van declaraties. En dan hopen wij dat onze aanpak daarmee ook door de andere zorgverzekeraars overgenomen gaat worden,” zegt Jitse Kok.

Raktoe vult daarop aan: “Dan hopen wij ook dat vooral de gehele aanpak, inclusief consultering van de beroepsvereniging, wordt overgenomen. Anders kom je weer in de oude situatie van onduidelijkheid en onzekerheid terecht. Een zorgverzekeraar die eerst jarenlang een bepaalde verrichting op een bepaalde manier vergoedt en dan ineens over meerdere jaren met een terugvordering komt, is niet meer van deze tijd. Vergeleken met deze nieuwe aanpak is dat bijna als middeleeuws te beschouwen. Een zorgverzekeraar die generiek terugvordert en niet de kans benut om individuele zorgverleners preventief te informeren, zet de relatie met de hele beroepsgroep op het spel. Dat er zorgverzekeraars zijn die geen moeite hebben met een zekere mate van hufterigheid weten we. Die kiezen niet voor de dialoog maar laten van zich horen via de media en staan handenwrijvend naar hun coöperatieve banksaldo te loeren als ze ergens een zinnetje hebben gevonden op basis waarvan ze denken te kunnen terugvorderen. Dat juist Zilveren Kruis de handschoen heeft opgepakt en laat zien dat het ook anders kan, dat er in samenwerking met de beroepsgroep meer kan worden bereikt dan in strijd, kan de start van een verbetering van de relatie over de hele linie zijn. Wij laten met elkaar zien dat het kan en dat we ons ervoor in durven zetten. De tijd is er rijp voor, tandartsen hebben genoeg van de onrechtvaardigheid van de oude methodiek.”

Positieve aanpak
De aanpak van Zilveren Kruis is zakelijk maar lijkt tegelijk gericht op het bouwen van een betere relatie met de beroepsgroep. Dwalingen van een kleine groep hebben in het verleden geleid tot grootschalige controles waar de hele beroepsgroep mee lastig gevallen werd. De samenwerking Zilveren Kruis-ANT zorgt ervoor dat 99 procent van de tandartsen in bescherming wordt genomen en de focus blijft op juist de groep waar het misgaat. En zelfs dan is de insteek om niet repressief op te treden. Sterker nog, die kleine groep wordt met een positieve aanpak gestimuleerd om het beter te gaan doen. De zorgverzekeraar deelt informatie over haar controlemethodiek die ze laat toetsen door de ANT en waarbij Infomedics de mogelijkheid krijgt om zorgverleners die zouden opvallen in de controle van de zorgverzekeraar, in een vroeg stadium, te kunnen waarschuwen. Hiermee ontstaat er ruimte voor verbetering, nog voor er contact hoeft te zijn tussen zorgverzekeraar en zorgverlener.

Delen Volg ons online