Klopt de inhoud van de rekening?

Indien u het niet eens bent met de inhoud van de ontvangen rekening dan kunt u onderstaand formulier invullen. Uw bezwaar leggen wij voor aan uw zorgaanbieder. U krijgt hiervan een bevestiging per e-mail. Wanneer wij op basis van de ingevulde gegevens meer informatie nodig hebben, zal er telefonisch contact met u worden opgenomen.

Beeld-CAPTCHA
Voer de tekens in die op de afbeelding worden getoond.